Inscription au club (cotisation 2017)

Nom Prénom
Adresse 1
Adresse 2
Code postal Ville
Tél Fixe Mobile
eMail
Né le à
Personne à prévenir en cas d'accident
Prénom et Nom Tél
Bénéficiaire de l'assurance décès incluse dans la cotisation (part Fédérale)
Prenom et Nom


Licence
Type de licence Tranche d'âge FFAM Club Total
Encadrement Toute 13€ 0€ 13€
Cadet Né en 2003 ou après 7,5€ 22,5€ 30€
Junior 1 Né en 2001 ou 2002 14,5€ 32,5€ 47€
Junior 2 Né entre 1999 et 2000 24,5€ 42,5€ 67€
Adulte Né en 1998 ou avant 44€ 66€ 110€
Options
Revue - 5 N° (10€)
Licence FAI (12€)
Total à Payer =========>


Un certificat médical confirmant l'aptitude à l'aéromodélisme sera à demander à votre médecin lors d'une visite non spécifique à ce sujet et fourni dans les deux mois suivant l'inscription.

Règlement par chèque à l'ordre de l'AMCV adressé par courrier à :
Emmanuel Marsilli
33 rue Gustave Deveze
93700 DRANCY

L'adhésion sera réputée valide, dès lors qu'elle sera enregistrée auprès de la FFAM. Pour les nouveaux adhérents au club l’adhésion n’est valable qu’accompagnée du règlement intérieur accepté et signé.